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Date de naissance*

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Féminin

Masculin

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Quand votre douleur s’est-elle fait ressentir pour la première fois ?*

En quelle année ou à quelle date précise ?

Décrivez votre douleur et précisez les endroits où vous la ressentez*

Comment a débuté votre douleur?*

Décrivez-nous son évolution

Quand ressentez-vous le plus de douleur ?*

Plusieurs réponses sont possibles

Le matin

L’après-midi

Le soir

La nuit

Comment pourriez-vous au mieux décrire votre douleur? Quel type de douleur ressentez-vous?*

Plusieurs réponses sont possibles

Perçante

Serrante

Tirante ?

Piquante ?

Battante ?

Brûlante ?

Sensation de démangeaison ?

Aiguë ?

Terne ?

Lancinante ?

Oppressante ?

Sensation de raideur ?

Décrivez votre douleur par rapport à votre ressenti émotionnel*

Plusieurs réponses sont possibles

Epuisante ? Sensation de raideur?

Déprimante ?

Inquiétante ?

Ennuyeuse ?

Angoissante ?

La douleur est-elle…*

Profonde

Superficielle

Donnez un score à vote douleur actuelle allant de 0 (pas de douleur) à 10 (la pire douleur)*

0 - 3

4 - 6

7 - 8

> 8

Donnez un score à votre douleur moyenne pendant la journée allant de 0 (pas de douleur) à 10 (la pire douleur)*

0 - 3

4 - 6

7 - 8

> 8

Donnez un score à vote douleur moyenne pendant la nuit allant de 0 (pas de douleur) à 10 (la pire douleur)*

0 - 3

4 - 6

7 - 8

> 8

Qu’est-ce qui aggrave votre douleur?*

Vous promener

Rester assis

Rester debout

Vous coucher

Soulever quelque chose

Faire du sport

L’activité sexuelle

Le froid

La chaleu

Autres

Qu’est ce qui soulage votre douleur?*

Vous promener

Rester assis

Rester debout

Vous coucher

Soulever quelque chose

Faire du sport

L’activité sexuelle

Le froid

La chaleur

Autres

Quelles douleurs additionnelles ressentez-vous?*

Aucun

Mal de tête

Vertiges

Picotements

Perte de force

Incontinence soudaine

Symptômes dépressifs

Angoisse

Autres

Avez-vous des problèmes de sommeil?*

Aucun

Problèmes pour vous endormir

Problèmes de continuité du sommeil

Votre moral est-il influencé par votre douleur?*

Non

Oui

Votre douleur crée-t-elle des tensions dans votre environnement ?*

Non

Oui

Avez-vous déjà suivi un traitement dans une clinique de la douleur ?*

Non

Oui

Quel traitement ?

Avez-vous déjà consulté un spécialiste?*

Non

Oui

Lequel?

Avez-vous déjà suivi un traitement de physiothérapie?*

Non

Oui

Lequel?

Massage

Chaleur

Exercices fortifiants

Stretching

Mobilisation/manipulation

Exercices de relaxation

Autres

Avez-vous eu un traumatisme ou un accident dans le passé?*

Non

Oui (chute, accident, ...)

Décrivez-nous le traumatisme ou l’accident en indiquant l’année

Avez-vous d’autres problèmes de santé ?*

Non

Oui

Lesquels (hypertension artérielle, diabète, problèmes cardiaques, problèmes d’estomac,...) ?

Avez-vous eu des réactions allergiques?*

Non

Oui

Lesquelles ?

Avez-vous mal supporté des médicaments ?*

Non

Oui

Lesquels ?

Fumez-vous ?*

Non

Oui

Êtes-vous un ancien fumeur (ex-fumeur ?)

Consommez-vous de l’alcool ?*

Non

Oui > 1 verre/jour

Quelle est votre principale position de sommeil ?*

Quel type de matelas avez-vous ?*

Votre matelas a-t-il plus de 10 ans ?*

Non

Oui

Médicaments. Quels analgésiques prenez-vous actuellement ?*

Quels anticoagulants prenez-vous actuellement et lesquels ?*

Prenez-vous d’autres médicaments ? (pression artérielle, cholestérol, sucre, thyroïde,...)*

Quand a eu lieu votre dernier examen radiologique? (RX, Tomodensitométrie, IRM...)*

Pouvez-vous nous donner le code et votre date de pour consultation

Qui est votre médecin généraliste ?

Quel prestataire de soins vous a orienté vers Curendis ?*

Qu’attendez-vous de Curendis? Quelle est votre demande d’aide ?*

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