Intake

Naam*

Officiële naam op eID

Voornaam*

Officiële voornaam op eID

Geboortedatum*

Geslacht*

Vrouw

Man

Rijksregisternummer*

Achteraan eID kaart

E-mailadres*

Wanneer is uw klacht begonnen?*

Geef jaar of datum

Omschrijf uw pijnklacht en op welke plaatsen u die heeft*

Hoe is uw pijnklacht begonnen?*

Beschrijf de evolutie

Wanneer heeft u de meeste pijn?*

Meerdere antwoorden mogelijk

Ochtend

Middag

Avond

's Nachts

Hoe zou u de pijn best omschrijven? Type pijn?*

Meerdere antwoorden mogelijk

Borend

Klemmend

Trekkend

Stekend

Kloppend

Brandend

Jeukend

Scherp

Dof

Zeurend

Drukkend

Stijf gevoel

Omschrijf de pijn gevoelsmatig*

Meerdere antwoorden mogelijk

Vermoeiend

Deprimerend

Verontrustend

Vervelend

Kwellend

Is de pijn…*

Diep

Oppervlakkig

Geef een score aan uw pijn NU tussen 0 (geen pijn) en 10 (ergste pijn)*

0 - 3

4 - 6

7 - 8

> 8

Geef een score aan uw pijn GEMIDDELD OVERDAG tussen 0 (geen pijn) en 10 (ergste pijn)*

0 - 3

4 - 6

7 - 8

> 8

Geef een score aan uw pijn GEMIDDELD 'S NACHTS tussen 0 (geen pijn) en 10 (ergste pijn)*

0 - 3

4 - 6

7 - 8

> 8

Wat maakt de pijn erger?*

Wandelen

Zitten

Staan

Liggen

Heffen en tillen

Sporten

Seksuele activiteit

Koude

Warmte

Andere

Wat verlicht uw pijn?*

Wandelen

Zitten

Staan

Liggen

Heffen en tillen

Sporten

Seksuele activiteit

Koude

Warmte

Andere

Welke extra klachten ervaart u?*

Geen

Hoofdpijn

Duizeligheid

Tintelingen

Krachtverlies

Plotse incontinentie

Depressieve klachten

Angst

Andere

Heeft u slaapproblemen?*

Geen

Inslaapproblemen

Doorslaapproblemen

Wordt uw stemming beïnvloed door de pijn?*

Nee

Creëert de pijn spanningen met uw omgeving?*

Nee

Werd u reeds behandeld in een pijnkliniek?*

Nee

Welke behandeling?

Raadpleegde u al een specialist?*

Nee

Welke specialist?

Volgde u reeds kinesitherapie?*

Nee

Welke?

Massage

Warmtetherapie

Versterkende oefeningen

Stretching

Mobilisatie/manipulatie

Relaxatie-oefeningen

Andere

Heeft u ooit in het verleden een trauma of ongeval gehad?*

Nee

Ja (val, ongeval, ...)

Geef het jaartal en omschrijf het ongeval of trauma

Heeft u andere gezondheidsproblemen?*

Nee

Welke (hoge bloeddruk, diabetes, hartproblemen, maagproblemen, ...)?

Had u ooit een allergische reactie?*

Nee

Welke?

Heeft u ooit medicatie slecht verdragen?*

Nee

Welke?

Rookt u?*

Nee

Ex-roker

Drinkt u alcohol?*

Nee

Ja > 1 glas/dag

Welke is uw belangrijkste slaaphouding?*

Welk type matras heeft u?*

Is uw matras meer dan 10 jaar oud?*

Nee

Medicatie. Welke pijnstillers neemt u momenteel?*

Welke bloedverdunners neemt u momenteel?*

Neemt u andere medicatie? (bloeddruk, cholesterol, suiker, schildklier,...)*

Wanneer was uw laatste radiologisch onderzoek? ( RX, CT, MRI...)*

Geef eventueel code en geboortedatum voor inzage

Wie is uw algemene huisarts?

Welke zorgverlener heeft u doorverwezen naar het Curendis?*

Wat verwacht u van Curendis? Wat is uw hulpvraag?*

Nieuwsbrief

Ik wil mij inschrijven op de nieuwsbrief van Curendis

Privacy*

Ik ga akkoord met het privacybeleid van Curendis.*

Door op ‘VERZENDEN’ te klikken gaat u akkoord met de verwerking van uw gegevens binnen de Curendis praktijk door onze artsen/chiropractors

CAPTCHA

Vragenlijst Curendis