Dit doen we voor jou
Chiropractie
Hier geloven we in
Ons team
Contact
Dit doen we voor jou
Chiropractie
Hier geloven we in
Ons team
Contact
nl
fr
en
Maak een afspraak
Blijf op de hoogte
Vragenlijst Curendis
Deze vragenlijst is strikt vertrouwelijk.
Voornaam
*
Officiële voornaam op eID
Achternaam
*
Officiële naam op eID
Rijksregisternummer
*
Achteraan eID kaart
eID nummer
*
Vooraan eID kaart
Geboortedatum
*
E-mailadres
*
Geslacht
*
Vrouw
Man
Wanneer is uw klacht begonnen?
*
Geef jaar of datum
Omschrijf uw pijnklacht en op welke plaatsen u die heeft
Hoe is uw pijnklacht begonnen?
*
Beschrijf de evolutie
Wanneer heeft u de meeste pijn?
*
Meerdere antwoorden mogelijk
Ochtend
Middag
Avond
's Nachts
Hoe zou u de pijn best omschrijven? Type pijn?
*
Meerdere antwoorden mogelijk
Borend
Klemmend
Trekkend
Stekend
Kloppend
Brandend
Jeukend
Scherp
Dof
Zeurend
Drukkend
Stijf gevoel
Omschrijf de pijn gevoelsmatig
*
Meerdere antwoorden mogelijk
Vermoeiend
Deprimerend
Verontrustend
Vervelend
Kwellend
De pijn is
*
Diep
Oppervlakkig
Geef een score aan uw MAXIMALE pijn tussen 0 (geen pijn) en 10 (ergste pijn)
*
0 tot 3
4 tot 6
7 tot 8
Meer dan 8
Geef een score aan uw pijn GEMIDDELD tussen 0 (geen pijn) en 10 (ergste pijn)
*
0 tot 3
4 tot 6
7 tot 8
Meer dan 8
Wat maakt de pijn erger?
Wandelen
Zitten
Staan
Liggen
Heffen en tillen
Sporten
Seksuele activiteit
Koude
Warmte
Andere
Wat verlicht uw pijn?
*
Wandelen
Zitten
Staan
Liggen
Heffen en tillen
Sporten
Seksuele activiteit
Koude
Warmte
Andere
Welke extra klachten ervaart u?
*
Geen
Hoofdpijn
Duizeligheid
Tintelingen
Krachtverlies
Plotse incontinentie
Depressieve klachten
Angst
Andere
Heeft u slaapproblemen?
*
Geen
Inslaapproblemen
Doorslaapproblemen
Wordt uw stemming beïnvloed door de pijn?
*
Nee
Ja
Creëert de pijn spanningen met uw omgeving?
*
Nee
Ja
Werd u reeds behandeld in een pijnkliniek?
*
Nee
Ja
Welke behandeling?
Raadpleegde u al een specialist?
*
Nee
Ja
Welke specialist?
Volgde u reeds kinesitherapie?
*
Nee
Ja
Welke?
Massage
Warmtetherapie
Versterkende oefeningen
Stretching
Mobilisatie/manipulatie
Relaxatie-oefeningen
Andere
Heeft u ooit in het verleden een trauma of ongeval gehad?
*
Nee
Ja (val, ongeval, ...)
Geef het jaartal en omschrijf het ongeval of trauma
Medische voorgeschiedenis: heeft u andere gezondheidsproblemen?
*
Nee
Ja
Welke (hoge bloeddruk, diabetes, hartproblemen, maagproblemen, ...)?
Medische voorgeschiedenis: Heeft u gekende allergieën?
*
Medische voorgeschiedenis: Welke medicatie kan u slecht verdragen?
*
Rookt u?
*
Nee
Ja
Ex-roker
Drinkt u alcohol?
Nee
Ja
Meer dan 1 glas per dag
Welke is uw belangrijkste slaaphouding?
*
Welk type matras heeft u?
*
Is uw matras meer dan 10 jaar oud?
*
Nee
Ja
Welke pijnstillers neemt u momenteel?
Neemt u bloedverdunners?
*
Nee
Ja
Welke?
Welke andere medicatie neemt u? (bloeddruk, cholesterol, suiker, schildklier, ...)
Wanneer was uw laatste radiologisch onderzoek? (RX, CT, MRI...)
Geef eventueel code en geboortedatum voor inzage
Wat verwacht u van Curendis? Wat is uw hulpvraag?
*
Hoe bent u bij Curendis terechtgekomen?
*
Maak een keuze
Huisarts
Specialist
Kinesitherapeut
Bestaande patiënt
Website
Andere
Hoe precies?
Nieuwsbrief
Ik wil mij inschrijven op de nieuwsbrief van Curendis
Privacy
*
Ik ga akkoord met het
privacybeleid
van Curendis.
*
CAPTCHA